fbpx

Вид пурпуры гольфиста

Пурпура гольфиста* или пурпура, вызванная физическими нагрузками – этот синдром в педиатрической практике освещен слабо. Поэтому нередко такой феномен принимают за пурпуру Шенлейн–Геноха или за симптом другого системного васкулита. И начинают лечить соответственно, хотя на самом деле, процесс это доброкачественный и самостоятельно купируется без медикаментозной нагрузки. К тому же, верная диагностика пурпуры гольфиста, позволяет родителям избежать сильного стресса, который они неизбежно испытают, услышав в диагнозе “васкулит” или “Шенлейн–Геноха”.

Описательная часть

Взрослые врачи сталкиваются с пурпурой от физических нагрузок заметно чаще, чем педиатры. Напомним типичные признаки такого процесса:

  • сыпь петехиальная;
  • локализуется на обеих нижних конечностях, симметрично, в местах сдавления (например – резинки носков);
  • возникает в жаркое время года или в условиях слишком теплого спортзала;
  • появлению петехий предшествует физическая нагрузка, как правило – ходьба или бег.

Этиология и патогенез

Сыпь над носками после физической нагрузкиВ современной педиатрии встречается много сторонников мнения, что пурпуру гольфиста следует считать особой формой капиллярита, вызванного физической нагрузкой. Причем наибольшее значение имеет именно сочетание физической активности и тепла.

Физические нагрузки в условиях повышенной окружающей температуры приводят к гипертермии задействованных мышц. Кроме того, в процессе работы, артериальный кровоток в мышцах возрастает в 20 раз.

Венозная сеть с такой нагрузкой не всегда адекватно справляется, что влечет за собой повышение проницаемости капилляров с пропотеванием форменных элементов крови в окружающие ткани.

Кожные проявления при этом носят характер доброкачественной васкулопатии с триадой признаков:

  1. Физическая нагрузка.
  2. Венозная гипертензия.
  3. Экстравазация эритроцитов.

A – биоптат на 10–кратном увеличении: периваскулярная и интерстициальная инфильтрация.

B – биоптат на 40–кратном увеличении: инфильтрат, состоящий в основном из нейтрофилов и ядерных частиц с экстравазацией эритроцитов.

Микроскопия биоптата кожи

Клиническая характеристика

Предлагаем описание пяти случаев пурпуры после физической нагрузки у детей.

Случай 1

Мальчик белой расы, у которого в возрасте 8 лет периодически отмечалась петехиальная сыпь на области от колен до лодыжек обеих ног. Сыпь возникала дважды в месяц на протяжении 3 месяцев, каждый эпизод самопроизвольно разрешался за 2–3 дня.

Диагностические мероприятия показали нормальный общий анализ крови, нормальные показатели креатинина, C–реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Первоначально, ребенку была выставлена пурпура Шенлейн–Геноха и проведена консультация детского ревматолога.

В течение последующих двух лет, эпизоды высыпаний повторялись, причем им всегда предшествовала физическая активность под солнечными лучами. Лабораторные показатели оставались в пределах нормы на всем протяжении наблюдения.

Основываясь на таких особенностях, ребенку выставили диагноз вызванной физическими нагрузками пурпуры. Терапия не назначалась.

Случай 2

Латиноамериканская девочка, у которой в 8 лет появилась петехиальная сыпь, простирающаяся от линии носков до верхней трети голеней. Высыпания возникали в теплую погоду и после длительной физической активности (туристический поход, условия полевого лагеря в течение 4 суток). Сыпь сохранялась от 2 дней до недели.

Ориентируясь на типичную локализацию петехий и условия их возникновения, девочке была установлена пурпура гольфиста. Назначенный Напроксен эффекта не возымел и был отменен.

Случай 3

Девочка азиатского происхождения, у которой в 15 лет возникал двусторонний болевой синдром в лодыжках и коленках на фоне зудящей, несколько болезненной петехиальной сыпью с наибольшей выраженностью на голенях. Описанные симптомы возникали после серьезной физической активности – занятия танцами до 5 раз в неделю.

Анализы оставались нормальными, за исключением эпизода микрогематурии в одном из образцов мочи. Повторное обследование, впрочем, патологии не выявило.

На основании описанных данных, девочке был установлен диагноз пурпуры, связанной с физическими нагрузками. Начатая обработка сыпи триамцинолоном эффекта не возымела и была отменена.

Случай 4

Белая девочка 12 лет, у которой на протяжении последних 5 лет периодически возникала сыпь на нижних конечностях. Высыпания не вызывали никаких ощущений, носили вид петехий от лодыжек до бедер. Иногда на руках.

Триггером для появления высыпаний становилась физическая активность, а именно – хоккей на траве и лакросс (игра с мячом). Продолжительность физических нагрузок напрямую коррелировала с интенсивностью окраски и масштабами сыпи.

Лабораторные обследования оставались нормальными, при биопсии кожи обнаружен периваскулярный нейтрофильный инфильтрат с фрагментированными клеточными ядрами, кровоизлияниями и эритроцитами. Подобные характеристики свойственны лейкоцитокластическому васкулиту.

Диагноз пурпуры гольфиста был установлен на основании анамнеза и клинической картины. Назначение колхицина никак не повлияло на процесс и препарат был отменен.

Случай 5

Подросток 15 лет с перемежающейся петехиальной сыпью над линией носка по передней части голени. Высыпания возникали после работы летом на кукурузном поле. Причем если работать приходилось в прохладное время года, то петехии не отмечались. Лабораторные показатели также оставались в пределах нормы.

На основании таких данных, мальчику установили диагноз пурпуры физических нагрузок. Терапия не назначалась.

Подводя итоги

Анализ медицинской литературы показывает, что пурпура, связанная с физическими нагрузками, не является редкостью среди взрослых. Среди детей – носит спорадический характер.

Общим для всех случаев являются: провоцирующие факторы в виде теплоты и физической нагрузки, отсутствие эффекта от применения медикаментов,  самопроизвольное разрешение симптомов в течение 2-7 суток с момента появления и рецидивы после возникновения триггерных условий.

* Название “пурпура гольфиста” возникло после того, как несколько подобных случаев были зарегистрированы в Австралии у игроков в гольф, прошедших в жаркую погоду 18 и более лунок – прим. переводчика.

На основе информации Американской академии педиатрии.